Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции (рекомендуемая форма)

Приложение N 2 к Методическим указаниям Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции. МУ 3.1.1885-04

(рекомендуемое)

АНКЕТА НА БОЛЬНОГО С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

                            ---
Поставьте крестик в квадрат --- или  напишите  в  указанном месте.

1. Ф.,И.,О. больного _____________________________________________

------
2. Возраст ------

---      ---
3. Пол: муж. --- жен. ---

4. Домашний адрес: _______________________________________________

__________________________________________________________________

Тел.: ____________________________________________________________

5. Место госпитализации __________________________________________

отделение ________________________________________________________

6. Дата поступления _____/_____/_____

7. Диагноз при поступлении _______________________________________

__________________________________________________________________

8. Дата заболевания _____/_____/_____

9. Предшествующие за 1 месяц заболевания _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

---     ---             ---
10. Внутрибольничная инфекция: да --- нет --- не известно ---

11. Результаты микробиологического исследования:

------------------------------------------------------------------
¦  Тип исследуемого   ¦   Выделенный   ¦  Тип, если  ¦Дата взятия¦
¦      материала      ¦ микроорганизм  ¦  известен   ¦ материала ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Гемокультура         ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Раневой пунктат      ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Раневой мазок        ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Мазок из зева        ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Пунктат из сустава   ¦                ¦             ¦           ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦Другое               ¦                ¦             ¦     1     ¦
+---------------------+----------------+-------------+-----------+
¦                       Если другое, укажите:                    ¦
------------------------------------------------------------------

Анализ производился в лаборатории ________________________________
__________________________________________________________________

Дата: ____/____/____

---
12. Исход: выздоровел ---       умер (дата) ____/____/____

Причина смерти ___________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Предрасполагающие факторы:
---     ---             ---
Алкоголизм  да --- нет --- не известно ---
---     ---             ---
Диабет      да --- нет --- не известно ---
---     ---             ---
Стероиды    да --- нет --- не известно ---
---     ---             ---
Травма      да --- нет --- не известно --- если да, укажите ______
__________________________________________________________________

---     ---             ---
Расчесы после укуса насекомых да --- нет --- не известно ---
---     ---             ---
Внутривенные вливания         да --- нет --- не известно ---
---     ---             ---
Недавние роды                 да --- нет --- не известно ---
---     ---             ---
Путешествия                   да --- нет --- не известно ---

Если да, то куда _________________________________________________

14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания ___

__________________________________________________________________
---            ---
15. Поступил из учреждения: школа --- ДДУ другое --- если  другое,
укажите
__________________________________________________________________

16. Контакты  с  больными  ангиной  (другие  формы стрептококковой
инфекции за последние 1-2 недели):
---           ---        ---
домашние --- служебные --- другие --- если другие, укажите:
__________________________________________________________________

17. Анкета заполнена (Ф.,И.,О., должность) _______________________

Тел: ___________________________ дата __________/________/________

Источник - Методические указания Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2004 № МУ 3.1.1885-04